因為台灣這幾年意外頻傳, 卻又少見有人在意外發生後提到這個能簡單控制風險的重要理論, 所以決定寫一篇中文敘述一下.
瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model), 是形容意外事件能夠被發生, 只是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞, 有如層層乳酪中湊巧有一組孔洞的集合, 能讓一束光線直接穿過. 當檢視醫療與飛安事件時, 尤其能看到這種"步步錯, 最後引發不幸“的例子, 只要當時任何一個環節做對, 事件就不會發生.
圖片 via wikipedia
換而言之, 增加防護的層數(乳酪層數)及減少疏忽(孔洞)的發生, 就能提高意外被阻擋下來的機會. 最重要的, 只要一步做對, 悲劇就不會發生.
今年的新希望就是訓練自己怎麼樣更有邏輯的對看到的資訊做出慎思明辨, 並且有能力踢爆那些名嘴的荒謬言論, 其實這些垃圾談話節目跟八卦週刊一樣, 都是因為市場需求而起, 如果今天每個人都開始對資訊的選擇認真起來, 很明顯的像壹傳媒這種靈活又市場導向的媒體馬上就會比BBC或德國之聲還要有營養.
加上前一陣子在研究網路/社群媒體如何公正的為公共議題發聲, 我發現台灣並沒有一個真正有公信力, 得到大眾認可的平台. 這種情況下, 人們要如何建立一個公正的觀點? 如何不受政客/媒體的操弄做對自己有利的選擇?
正巧最近從OpenData.tw看到了Clay A. Johnson的Information Diet這本書(封面很有才), 作者在米國就是政府透明化的推手, 因此這本書在吸收資訊, 及公共議題參與上, 給了我一些途徑, 這一篇就先從健康的資訊攝取習慣開始吧:
做一個聰明的資訊消費者
如同近年興起的健康飲食運動, 鼓吹藉由消費者有意識的選擇與抵制產品來促進食品業者做出改善, 作者以好的飲食攝取習慣做比喻, 舉出了以下資訊攝取的原則:
1.有意識的消費
隨著健康飲食意識的提昇, 越來越多的消費者會在購買食物時做有意識的選擇, 檢查購買的是否是有機耕作? 是否添加奇怪的人工添加物? 是否有公平交易的標章? 雖然只是小小的選擇, 長遠卻已經影響到了食品工業, 使得像Wal-mart這類大型商場也加入了販賣有機食物的行列; 消費者對資訊的攝取亦然, 雖然目前電視/網路上的資訊並沒有"營養成份列表"這種東西, 但是一個健康的消費者應該有覺知的去選擇對自己及社會有幫助的資訊來源, 以鼓勵媒體向正面發展.
2.保持潔淨
經過越多加工的食物不但越不新鮮不營養, 被添加人工物質的機會也越大; 資訊也是如此, 當資訊經過好幾手時, 被加工扭曲的機會也提高, 因此仔細檢查自己的資訊是否受過層層加工是重要的, 可以的話, 當然是直接找到資料的源頭, 追求最新鮮純淨的資訊.
3.在地取材
除了太遠的東西容易被加工汙染外, 事實上, 太遠的消息我們並不能做出什麼, 但關心自己居住所在地的新聞, 我們可以直接提出反應, 對於不合理的事情予以反擊, 直接改善生活.
4.低廣告
廣告終究只是沒營養又造成額外消費的東西, 自然是越少越好.
5.多樣性
多攝取不同觀點的資訊可以減少對特定議題的成見, 換換資訊口味則有益於創意與新點子的產生.
6.均衡
提到健康飲食自然就會講到均衡, 作者建議每個人對自己每天吸收的資訊做一下歸納, 檢視是否均衡健康. 同時, 均衡飲食又代表特定種類的資訊應該佔多數或被減少, 就如同蔬果與發胖甜食在飲食組合內的關係一樣; 作者在此將未經加工與本地的資訊列為如同蔬菜纖維一般的健康成份, 而將那些與自己觀點相同, 只有安慰性質沒有太多營養的資訊列入"甜食"類資訊, 建議讀者適量攝取.
7.調整與持之以恆
如同一個有紀律的節食者, 需要定期審視自己的健康情況, 調整飲食, 一個健康的資訊吸收者也應該定期審視自己的習慣, 並且適當調整.
接著再來說說公眾議題的參與…
因為是新工作, 所以依法行政的話未滿一年是一天假都沒有的, 雖說我是一年7天假都用不完的那種人, 但這種情況下自然就會期待週末跟過年長假啊啊啊啊啊.
回想起瑞典那種週間衣冠楚楚, 週末醉鬼滿路的文化(下面影片中, 警車上的兔寶寶就是), 這起因除了小朋友從小被訓練在週六可以無限吃糖的”週六糖果”Lordaggodis外, 原來大人還有周五的放縱Fredagsmys這個詞, 意思就是週五下班後可以喝酒開趴吃垃圾食物, 窩在家裡看沒有意義的電視節目, 把瑞典那種平日與週末的對比給正名化…
總之, 歡樂的年假今年跟Fredagsmys一起到來, 感謝各位的照顧, 祝各位新年心想事成, 天天快樂啊~
前陣子幫台南的互動設計同好們分享了在瑞典的某一門課Cognitive Ergonomics, 暫且不負責任的翻譯為”認知人因工學”. 很遺憾的是在我準備資料的這一兩週, 新聞就已經有多起意外發生, 讓我想舉例子都舉不完. 我就拿捷運頂溪站副站長因防洪作業不慎而跌落電扶梯的意外來說:
1.發生意外時, 為何作業規定兩人卻只有一人執行, 規劃時可有研究過人力狀況是否合理?
2.防洪擋板是否必須一定要3公尺長, 規劃以人力搬運上樓是否合理? (你知道捷運站很深的)
3.若3公尺長的擋板為必須, 則是否可預先阻擋在電扶梯外, 使操作人員無法硬闖?
4.工作負荷與副站長當時心理狀況為何(長期加班又需要應付演習作業?), 是否已經因工作過量而失去理性判斷能力, 只想快點結束工作休息?
這樣說事後諸葛的成份當然很大, 但我只是希望任何設計者或管理者都可以在設計規劃一個產品或任務時, 能多做一些同理心思考與預防, 不要因為環境中的官僚壓力就不負責任的妥協, 畢竟這些努力能直接減少意外與生命財產損失. 救人一命,功德無量啊!
在這次分享之後, 台大又發生了捐贈愛滋器官的意外, 但輿論媒體只是如扒糞般的誇大與究責, 鮮少去思考醫護人員實際的工作環境以及改善方法, 讓這條人命莫名犧牲. 我記得瑞典老師很自豪的說, 瑞典人在意外發生後, 寧可包容當事人, 也要讓當事人把情況坦白說出來, 以找出真正的原因與對策, 因此我也期待大眾對於意外發生, 能夠有更正面的思考, 這才是避免意外發生在自己身上最有幫助的方式.
就這門課來說,我學到的重點正如我在投影片的總結:
1. 雖被稱做”人為錯誤”,但仍有機會在設計階段被避免
2. 人類僅有有限的心智工作負荷(Mental Workload)，此能力不但因人而異，且受情緒、疲勞 、 工作環境影響
3. 系統環境給操作者適度的警覺性 (arousal) ，正確的情緒，可提高操作者之表現
4. 配合人類的認知模型進行設計，認清操作者之極限，可減少人為錯誤發生
5. 與專家使用者 (expert) 共同進行研究，可使研究設計過程更有效率
另外我也把課程中老師發明的一套專家評估法-ECW/PUEA法拿出來介紹，我看到國外有人拿來評估過風箏衝浪器材的潛在安全問題，小有成果，因此拿出來推銷一下.
照片來源:刻骨銘詩打印店
沉潛了一陣子,還包括研究人應該從事什麼樣的工作,曾經一廂情願想做幫助老年人的產品,不過經歷了論文以及返台後的研究,這門生意不如懇求客戶施捨一些訂單對客戶心理上還比較有貢獻一點(這個點是在如何維護顧客的自尊心). 總之,後來對一份好工作的簡單定義如下:
1.產品要顧客有幫助.
2.要顧及環境.
3.顧及勞工權益.
其實,這些條件都不需要與道德聯結,從商業的角度來看,真正解決客戶問題的產品,才會有市場需求,才會有較好的利潤,對員工來說,加班賣命也才有意義. 顧及環境與勞工議題的企業,才能夠穩定長久經營,否則就常常要在開發中國家中鑽各種漏洞,萬一當地政府翻臉拿出新法規,只得自己摸摸鼻子遷廠.
以上即是目前對工作這檔事的看法,日後有演變再來更新.
本來不打算再續篇One Tonne Life了, 不過看完發現內容可以幫後面的文章鋪梗, 所以還是把最新幾段放上來吧:
第五集提到了電力來源與碳排放的關係, Vattenfall能源公司提供用戶自行選擇電力來源的權力, 只要打個電話就可以改變電力方案, 我喜歡Vattenfall代表拿捲尺表現碳排放的方式, 那兩個瑞典夫妻的互動也很有趣. 關於旅遊, 瑞典鐵路SJ也採用風力跟水力兩種永續能源做為動力來源, 減少碳排放(原來從首都Stockholm坐600公里火車到北方的Åre, 只需要一個家庭用1.5次吸塵器的碳排放…), 難怪火車車廂上會印有瑞典環保標章.
接著又回到食的問題, 煮食的時候其實有80%能量會從開放的鍋具中流失, 因此調理時應儘量蓋上鍋蓋, 一次調理多餐多人份也能節省能源, 在冰天雪地的瑞典冬季, 根莖類, 冷凍蔬果成為環保食材唯一選擇(在台灣是很幸福的). 做好除霜工作, 不要把冰箱門開太大, 冷凍食材留在冰箱內退冰, 也是節約能源的好方法, 片中還有可以偵測溫度, 自動調理的高科技爐具跟鍋具.
當購物時, 請考慮天然材質, 高品質, 耐久的物件(目的在減少購買次數), 儘量將物品修復再利用, 如果能像歐洲人一樣在二手店買東西那是更好, 片中逛的Emmaus就是二手店之一(Vintage!). 現代紡織品開始使用的麻, 竹(竹炭?)不只是生產上較環保, 在機能上也勝出化學材料, 是很好的選擇. 購買家飾品時, 也是儘量採用天然質材製, 非亮面, 耐久耐看, 不會讓人很快就想換掉的物件.
這邊可以參考到更多瑞典好家俱 http://www.greenfurniture.se/
每天淋浴減少5分鐘, 一年就可省下14000公升的水量, 儘量讓洗衣機滿載再洗, 也是節省能源的方法. 瑞典家庭多半是用烘衣機, 所以在他們乾燥的氣候中, 自然曝曬衣服是很好的嘗試.
最後是關於車輛的重點, 開著傳統汽車出遊, 會造成大量的碳排放. 電動車不只在能源運用上比較有效率, 現在還有配套的網頁跟手機app, 可以查看充電資訊及比較每日的能源使用量, 如何將抽象的數字轉為震撼人心, 易瞭解的資訊, 是改變使用者習慣的關鍵之一.
為了減緩全球暖化問題, 控制二氧化碳排放已成為一門顯學. 目前台灣的人均碳排放約為每年12噸, 瑞典或歐洲人則是在6~7噸間. 最近看到了一個瑞典的One Tonne Life計劃, 準備將人均碳排放減到1噸, 當一個富裕的西方家庭需要過著對環境6倍友善的生活會有那些變化? 瑞典的電力(Vattenfall), 汽車(Volvo Cars), 建築公司(a.hus), 超市(ICA) 決定找一個斯德哥爾摩家庭做上一年的實驗. 相關資料也會被發佈在One Tonne Life網站上.
第一部影片是關於整個計劃的介紹, 也可以藉此一窺瑞典家庭的生活:p
第二部是關於這家人將入住一年的綠建築, 可以看到如何為北國的氣候與光線, 設計出省能舒適的建築. 裡面還有一些以前上課當做課題的科技玩意兒. 這間房子的設計師Gert Wingårdh, 就是幫我們校區蓋了個大蛋糕Kuggen的同一人, 看來他在瑞典可是名人了…
第三集是Volvo Cars實驗性的C30全電動車(歐洲主流是小車), 可以看到Volvo為了安全性把鋰電池放在車中央的位置, 每次充滿電後續航約150公里, 如果要到更遠的地方, 可以租用Volvo的傳統車輛. 當然, 訓練駕駛節約能源的遊戲也是一定要的(笑)
第四集是關於食物的消費, 選擇當季蔬菜, 遠比選擇產地重要(在地生產也可能因為使用沒效率的能源而造成反效果), 另外"排氣量"高的肉類奶類也要避免. 裡面還提到瑞典人平均有約3成的食材是被直接丟棄的, 因此ICA超市將實驗以一個四人家庭的五份晚餐為份量, 配好食材包給客戶, 減少食材浪費, 這在飲食方式單純的瑞典應該是好主意.
接下來這家人就要去北方滑雪了…
車廠參觀的部分禁止攝影, 不過前幾個月媒體參觀時有人有拍影片, 說實在跟我以前服務的某間車廠大同小異, 衝床很大因為SAAB在A柱後是一整片鈑件, 產線上人因工程的部分好一些, 男女平權所以女性一樣擔任組裝工人, 工人的步調比起來算很優閒(這段時間缺工, 所以產能很低), 當然如果以1990-2000年代的水準來說SAAB的技術當時應該是領先的.
因為相機晃動, 請小心頭暈, 導覽小姐的美國腔英文也很有特色
參觀完畢, 一票荷蘭車友集結拍照, 最右邊還是英國版Viggen
我還去了員工餐廳吃飯… 這建築加上發動機的聲音(隔壁是Volvo Aero生產發動機的軍事重地), 簡直是空軍基地裡的地勤餐廳呀.
匈牙利牛肉湯…300台幣,
最後來段1990後消失的SAAB Malmö廠吧, 這段影片可以說是瑞典重視勞工環境的範例, 即使到現在老師上課都還會很自豪瑞典在這方面領先其他國家. 這邊有更多說明, 一台一台像飛機一樣組裝出來的classic 900, 才是真正的SAAB魂啊~~~
博物館跟工廠剛好位在火車站的南北兩端各五公里處, 所以說也算遊覽過Trollhättan這個小鎮(不過 我同學覺得這在瑞典是城市), 一下火車站, 濕冷的天氣加上車站前小廣場的畫面, 讓我想到以前去楊梅C車廠面試的經驗…
工廠附近的住宅區
這是經銷商的倉庫, 拍賣跟現殺肉就在這裡進行(就是畫面那些磚頭疊起來的車啦)
工廠到了, 這邊是設計部門, 停車場有老BMW跟一些很有趣的車, 可以看出工程師對汽車的熱情(現在瑞典人好像除非有熱情, 不然現在一點都不想跟某兩家車廠沾上關係)
啊啊啊終於到了, 這就是裁員, 破產新聞照片上那個大門…還好這時候復活了… 新"超級95″也發表了
再回到車站南邊的大街上, 這條是百貨, 酒吧聚集的主街, 瑞典小城的主街好像都這樣會有一條林蔭大道
然後還會有一個大廣場
其實經過一些小城市, 氣氛大概都是這樣
還有可愛的二手店, 不過沒找到寶
這裡終究是汽車城, 除了滿街跑的新95外(應該是公務車), 街上特別的車也蠻多的
延這條路往南就會走到SAAB博物館所在的Innovatum, 這個區域過去是NOHAB公司的厰區, 生產蒸汽機跟火車頭(戶外還有展示), 後來NOHAB破產後才整理成一些創新產業的聚落, 另外Trollhättan是瑞典的電影工業城, 又稱Trollywood, Bjork的在黑暗中漫舞就是在這邊拍的.
入口的圓環是以冠軍車手, 又稱SAAB先生的Erik carlsson命名
博物館是在隔壁, 不過也是這種建築
這個活動應該是繼去年SAAB壟罩在倒閉陰影後, 今年荷蘭手工跑車廠Spyker收購後獲得重生的重大造勢活動, 尤其是去年全球SAAB車迷為了拯救SAAB, 在世界各地自發組織了SAVE SAAB活動, 這次SAAB festival就算是SAAB官方對車迷的回應吧.
跟一些車友聚會一樣, 基本上就是大家開著自己的車來比拼, 看誰的骨董SAAB照料的好或是改的夠力, 加上SAAB官方免費開放博物館跟工廠, 經銷體系零件大拍賣還有現場殺肉, 最後一天的晚宴則請來對SAAB有貢獻的各路英雄, 當然有著Mr. SAAB稱號, 數屆冠軍賽車手的Erik Carlsson先生也是必須要被請出來給大家朝拜一下.
為了避開人潮還有參加限量的工廠導覽, 我只參加第一天的行程, 主要活動都是在參觀SAAB博物館…
還是V廠氣派啊, 吊一架真的Viggen戰機在天上
SAAB有多安全呢 像賣水果一樣切給你看
這就是”瑞典飛機公司”SAAB在二戰後為求生存開發的第一款汽車SAAB 92, 綠色的外觀是因為當時工廠只有做飛機剩下的綠油漆.
這應該是大家最喜歡拍照的地方, 不過就是個小玻璃隔間那樣…
當然以SAAB這種標榜創新的品牌, 概念車是一定要放的
中間是啟動後檢查的checklist (吼25年前YL飛羚就有啦), 你有看到我在後視攝影機裡嗎
這是剛在北美發表的9-4X SUV, 雖然骨子裡是凱迪拉克(也不差啊), 但比起上一款北美97 SUV, 這台SAAB的設計元素比較完整
在博物館一個神秘走廊上, 還有過去SAAB車款的草圖
至於戶外, 就是各路車迷的聚會
至於這台轟隆隆的傢伙, 則讓我想到以前當兵的政戰主任座車, 沒錯, 有一個上校開著一台改到會飛天的SAAB, 在基地轟隆隆到宿舍前晚點名, 不過他人很好啦.
第一天的傍晚剛好與開老車環繞瑞典的Midnight Sun Rally銜接上, 所以這些老車會以博物館作這站比賽的終點…那麼本日領先的骨董車是誰呢???
是Spyker!!!增校ㄟ…
然後才是各車手
為什麼要提Spyker呢, 因為他們在這場子廣告也作很大, 周邊商品賣很大而且比SAAB還貴. 基本上這宗收購案其實是SAAB救了Spyker這個自己都還負債的公司, 連瑞典的部長級人物都在瑞典出書踢爆GM的陰謀, 瑞典官方本來還是期望SAAB能賣給中國北汽或義大利飛雅特, 甚至賣給瑞典自己的Koeninsegg跑車廠都好. 但最後GM決定賣給這家沒幫法幫助SAAB提升生產效能的負債公司, 擺明是要消滅這個未來的對手. 至於現在SAAB 95的超級訂價, 我想或多或少也被GM的供應鏈給整慘了. 只能說荷蘭人真是生意天才啊…連我在市中心都遇到賣卡片湊旅費的荷蘭學生…
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